Estelle EMANUELY
Etudiante Infirmière,  1^ère année - promotion 2005/2008

 

DEMARCHE DE SOINS  AU 29/02/2005 concernant :

M. X., âgé de 60 ans,  a été hospitalisé le 24 février 2005 à 16 h,  en vu d'un pontage fémoro-poplité haut gauche,  après confirmation par artériographie d'une artériopathie du membre inférieur.

L'artériopathie du membre inférieur est due à un dépôt de plaques athéromateuses provoquant une sténose de l'artère fémorale.

Le 25 novembre, le chirurgien a effectué le pontage par pose d'un greffon en Gore-Tex.

A ce jour,  M. X. est à J 4 postopératoire,  il est alité et nécessite donc une aide pour sa toilette au lit,  l'installation de ses repas,  pour uriner et aller à la selle. M. X.,  de nature inquiète et peu pudique,  se dit agacé par son immobilisation temporaire,  du fait de sa dépendance imposée aux soignants. Le chirurgien doit confirmer aujourd'hui si le patient peut être levé.

M. X. est séropositif HIV depuis 1993 et prend en charge son traitement seul.

      Soins planifiés à ce jour :

Heure	Intitulé du soins	Nature	Dimension	Réf. législative
7 H	Prise de température 36° ce jour (36°6 le 28/11)	Soin de base Technique et relationnel	Préventive	Décret du 29/07/2004 R4311-5
	Diurèse : 1400 ml (urines perdues le 28/11)
	Injection (1ere) en sous cutané de Calciparine (0.30 ml)	Soin technique	Préventive et curative	Décret du 29/07/2004 R4311-7 (PM sur dossier SI)
8 H	Installation et surveillance alimentaire - petit déjeuner	Soins de base Relationnel	Maintenance	Décret 29/07/2004 R4311-5
	Remise des médicaments per os	Soin technique	Préventive et curative	Décret 29/07/2004 R4311-7 (PM sur dossier SI)
8H30	Aide à la toilette au lit	Soin de base Relationnel et Technique	Maintenance	Décret 29/07/2004 R4311-5
	Réfection de lit avec le patient alité (sauf si lever prévu) + décontamination mobilier et appareils de la chambre	Soins de base Relationnel et Technique	Prévention et maintenance	Décret 29/07/2004 R4311-5
	Remise des médicaments per os	Soin technique	Préventive et curative	Décret 29/07/2004 R4311-7 (PM sur dossier SI)
	Surveillance du pansement compressif	Soin technique	Préventive	Décret 29/07/2004 R4311-7 (PM sur dossier SI)
12H	Installation pour le déjeuner et surveillance alimentaire	Soins de base relationnel	Maintenance	Décret 29/07/2004 R4311-5
15H	Injection (2eme) en sous cutané de Calciparine (0.30 ml)	Soin technique	Préventive et curative	Décret du 29/07/2004 R4311-7 (PM sur dossier SI)
	Premier lever post-opératoire (sous réserve confirmation Dr S)	Soin technique et relationnel	Curative	Décret du 29/07/2004 R4311-9
15H 30	Prise température	Soin de base relationnel et technique	Prévention	Décret 29/07/2004 R4311-5
18 H	Installation pour dîner et surveillance alimentaire	Soin de base relationnel	Maintenance	Décret 29/07/2004 R4311-5
	Remise des médicaments per os	Soin technique	Préventive et curative	Décret 29/07/2004 R4311-7 (PM sur dossier SI)
+	Ablation redon + perfusion + PSE Héparine	A voir
+	Constantes	A voir
+	Contrôle plaquettes	A voir

      Analyse socio-professionnelle

Nom,  prénom :  X

âge : 60 ans

Situation familiale : célibataire

Situation professionnelle : retraité

Lieu d'habitation : Toulon

Prise en charge sociale : 100% ALD pour le Sida  - mutuelle CK2

      Analyse médicale

Diagnostic médical d'entrée :

Artériopathie du membre inférieur due à un dépôt de plaques athéromateuses avec sténose de l'artère fémorale : il s'agit d'une obstruction au niveau de l'artère fémorale provoquant une ischémie en aval à partir du mollet.

Signes :

• abolition des pouls en aval
• dépilation et sécheresse en aval des lésions,  consécutivement à l'ischémie cutanée

Examens complémentaires :

• échographie-Doppler en première intention pour analyse précise du niveau d'atteinte artérielle et de la qualité de circulation des vaisseaux
• artériographie du membre inférieur (= examen radiographique des artères,  avec injection d'un produit de contraste opaque aux rayons X) : fait apparaître les plaques d'athérome et la présence d'un ganglion (examen anapath en cours...)
• + test d'effort (à préciser)

Avant l'intervention, un bilan sanguin a été effectué,  associé à une recherche d'anticorps (RAI : recherche agglutinines irrégulières : Anticorps sérique provoquant agglutination des globules rouges,  apparaissant suite à stimulation antigénique antérieure)

Antécédents :

M. X. est séropositif depuis 1992,  prend bien en charge son traitement et semble connaître les précautions à observer contre la contamination.

      Résumé des faits marquants

En date du 25 novembre 2005,  M. X. a subi une intervention chirurgicale pour un pontage fémoro-poplitée haut à gauche.

La veille de l'intervention un bilan sanguin a été prescrit,  avec RAI.

Deux redons ont été placés avec poche : au retour de la Salle de Surveillance Post-Intervention (SSPI),  le premier redon avait donné 20 ml de sang et le deuxième 25 ml.

Un des deux redons,  les perfusions et l'injection d'héparine à 15000 UI/jour,  ont été retirés le lundi 28/11.

      Prescriptions médicales à ce jour         (voir efficacité,  innocuité,  surveillance +++)

Prescriptions liées à son intervention :

• Calciparine (0, 30 ml) 3 fois par jour (7h,  15h et 23 h),  en injection sous-cutanée :  
  Pour le traitement curatif de l'obstruction artérielle du membre inférieur
  En action préventive contre l'apparition de thrombus sur le réseau périphérique

Peu de risque hémorragique et une surveillance de la coagulation moins systématique

• Diantalvic : 2 gélules 3 sois par jour,  pour l'action antalgique (contre le douleur)

• Inexium 20 : 1 comprimé le soir,  pour action préventive sur les douleurs d'estomac éventuelles,  liées au choc opératoire + protecteur gastrique

Traitement lié au Sida : M. X. gère lui-même la prise de son traitement

·        Telzir : 2 fois par jour

·        Norvir 100 : 1 par jour

·        Kivesca : 1 par jour (= Epivir + Ziagen)

      Besoins fondamentaux - recueil de données

Besoins	Manifestations d'Indépendance	Manifestations de Dépendance	Difficultés Etiologie
Respirer	Retrait lunettes O2 Respiration non altérée
Boire et Manger		Aide à l'installation pour manger et eau à portée de main	Alité (lever prévu ce jour)
Eliminer		Nécessite pistolet pour uriner et bassin pour les selles (dit se retenir) => risque de constipation	Alité (patient impatient de se lever pour aller aux toilettes seul)
Se mouvoir et maintenir une bonne posture		Ne peut pas se déplacer Se dit mal à l'aise dans son lit : homme grand et mince,  le lit est trop petit	Alité (lever prévu ce jour) Impatience
Dormir,  se reposer	A bien dormi,  sans tubulures	Perturbé par les redons,  les perfusions,  et la PSE S'est plaint d'insomnie légère (le 28/11)	Alité et agacé,  agité
Se vêtir,  se dévêtir		Ne peut pas se vêtir seul : nécessite aide + patient impudique	Perfusion,  redons,  alité (le 28/11)
Maintenir sa température
Etre propre,  protéger ses téguments		Nécessite aide pour la toilette au lit,  qu'il effectue seul,  sauf dos et membres inférieurs	Alité
Eviter les dangers		Risque de s'arracher les tubulures,  bouge beaucoup dans son lit,  amis conscient des risques	Agacé par les perfusions,  les redons
Communiquer	Se repère sans le temps,  a su répondre à un questionnaire sur sa situation professionnelle,  aime discuter et parler
Agir selon ses croyances et ses valeurs
S'occuper pour se réaliser	Se distrait par la télévision
Se récréer
Apprendre

      Diagnostics infirmiers

	Diagnostic IDE	Objectifs	Actions	Evaluation
Problème	Anxiété : vague sentiment de malaise,  d'inconfort ou de crainte	Améliorer ses capacités d'adaptation	Relaxation Humour Présence Lever le patient	Les visites sans objectifs de soins techniques permettent à M. X. de s'exprimer sur ses angoisses,  ses contraintes et son inconfort
Causes	Stress Changement dans l'état de santé Besoins non satisfaits
Manifestations	Mouvements des bras et des mains Expression d'inquiétude Insomnie

 

Problème	Risque de constipation : Risque de diminution de la fréquence habituelles des selles,  avec défécation difficile ou incomplète.	Retrouver une élimination régulière,  par rapport à ses habitudes d'élimination	Aide à l'élimination : Voir diet,  par exemple,  pour éventuelle alimentation à base de fibres,  en fonction de ses goût Favoriser l'hydratation Préserver intimité du patient Prescrire éventuellement un laxatif	Après le 1er lever,   M. X. devrait pouvoir  assurer son besoin d'éliminer,  sans aide.       non : voir plutôt,  si selles ou pas
Causes	Difficultés liées à non utilisation des toilettes (décubitus,  manque d'intimité) Stress Antalgiques à forte dose

      Synthèse infirmière :

M. X .,  âgé de 60 ans,  déclaré séropositif HIV depuis 1992,  a été admis le 24 février 2005,  en vue d'un pontage fémoro-poplitée haut gauche,  réalisée le 25 février,  suite à une artériopathie avec plaques athéromateuses du membre inférieur gauche.

D'allure élancée,  plutôt impudique et prenant grand soin de son apparence corporelle,  M. X .,  est stressé par son hospitalisation,  et a du mal à accepter la position allongée. Il se sent dépendant de l'équipe soignante,  notamment concernant le besoin d'éliminer et favorise le risque de constipation lié à son décubitus.

Il s'est plaint de douleurs postopératoires liées au pontage et au point de ponction et a sollicité des antalgiques.

Il manifeste de la gêne et de l'agacement par rapport à son manque d'autonomie. Depuis l'ablation d'un de ses deux redons (à 130 cc ce matin),  de la perfusion et du PSE,  il paraît moins agité et moins impatient.

Un premier lever est prévu ce jour,  en attente de confirmation du chirurgien.

      Devenir

A court terme

·        ablation agrafes

·        ablation dernier redon

·        cicatrisation

·        premier lever

A moyen terme

A sa sortie,  M. X. doit apprendre à suivre son traitement anticoagulant,  en prévention d'un risque hémorragique ou d'une thrombopénie (chute des plaquettes jusqu'à moins de 100000 plaquettes/mm3)

Il devra apprendre la surveillance de son traitement anticoagulant :

NFS pour les plaquettes,  

TCA,  Temps de Céphaline Activé,  entre 1, 5 fois et 3 fois le temps du témoin,  

et signaler les hémorragies : épistaxis,  hématurie,  ou interne

Respecter les rendez-vous des examens programmés,  connaître leur importance dans la surveillance (Echo Doppler ou artériographie à refaire par exemple)

A long terme

Apprendre à vivre et à adapter ses habitudes de vie quotidienne en fonction de son traitement anticoagulant,  associé à celui du Sida (éducation,  hygiène de vie,  tabac,  alcool...)